あばんて倶楽部入会フォーム

あばんて倶楽部からメールをお送りしますので、迷惑メール設定等をされている方は、avant-club.jpドメインからのメールの受信を可能にして下さい。

項目は全て入力が必要です。
不明もしくは申告しない箇所は【無し】にチェックを入れて下さい。その場合は、入力欄への記入は不要です。

＊印は緊急連絡先カードに記載される項目（変更があった場合には速やかな届け出が必要）

入会会員種別	一般会員

あなた自身のことについて

名前＊
ふりがな＊
性別＊	男性　女性
生年月日	西暦年月日
現住所＊	〒建物名
本籍地【無し: 】	〒
連絡先電話番号	メイン＊サブ
E-mailアドレス＊	※最も連絡が取りやすいアドレスをご記入下さい。 ※携帯アドレス・E-Mailどちらでも可
顔写真登録＊

勤務先【無し: 】

名称
所属
入社年月	西暦年月
住所	〒建物名
電話番号

病気等（無しの場合は「無し」と記入下さい）

血液型＊
患っている病気＊
薬物、食物アレルギー＊
服用している薬＊
かかりつけ医＊	電話番号
過去の病歴＊
特記事項	※特に留意すべき事がある場合はこちらに記入下さい例えば、・障害者手帳の有無や障害や病気の内容。・救急隊員や医師が対応する場合の注意点（感染症など）無しの場合は「無し」と記入して下さい。

実家について【無し: 】

住所	〒建物名
世帯主
連絡先電話番号

親族について

1人目【無し: 】

名前
ふりがな
続柄
住所	〒建物名
連絡先電話番号

2人目【無し: 】

名前
ふりがな
続柄
住所	〒建物名
連絡先電話番号

★緊急連絡先として記載がない場合はあばんて倶楽部から連絡することはありません。
　親族がいない場合を除き必ずご記入下さい

特記事項

特記事項	※特に留意すべきことがある場合はこちらに記入下さい。例えば、親族とは疎遠になっているので亡くなった時以外連絡しないで欲しい。亡くなったとしても知らせないで欲しい。　　など。無しの場合は「無し」と記入して下さい。

緊急連絡先について

緊急連絡先カードには緊急時の連絡先としてあばんて倶楽部が記載されています。
同時に連絡が必要な連絡先も１件記載することができます。
勤務先やパートナーなど、一刻も早く急変を伝えたい場合に記載して頂けます。

緊急連絡先	記載しない（記載しない場合、下の連絡先は記入不要です。）

緊急連絡先を記載する場合の連絡先＊

続柄＊
名前＊
ふりがな＊
現住所＊	〒建物名
連絡先電話番号＊	メイン＊サブ

あばんて倶楽部に登録する連絡先

会員本人の意識がある場合の連絡先

優先順位１【無し: 】

続柄
名前
ふりがな
生年月日	西暦年月日
現住所	〒建物名
連絡先電話番号	メインサブ
勤務先	名称電話番号 ※不明・無し等も入力して下さい

優先順位２【無し: 】

続柄
名前
ふりがな
生年月日	西暦年月日
現住所	〒建物名
連絡先電話番号	メインサブ
勤務先	名称電話番号 ※不明・無し等も入力して下さい

優先順位３【無し: 】

続柄
名前
ふりがな
生年月日	西暦年月日
現住所	〒建物名
連絡先電話番号	メインサブ
勤務先	名称電話番号 ※不明・無し等も入力して下さい

優先順位順に連絡し、連絡が取れた時点でそれ以下の連絡者に連絡するかどうか。

連絡方法	誰か一人でも連絡が取れたらそれ以外は連絡しない３か所全員に連絡する

会員本人の意識がない場合の連絡先

意識がない場合の連絡先	意識がある場合の連絡先と同じ（下の連絡先は記入不要）

優先順位１【無し: 】

続柄
名前
ふりがな
生年月日	西暦年月日
現住所	〒建物名
連絡先電話番号	メインサブ
勤務先	名称電話番号

優先順位２【無し: 】

続柄
名前
ふりがな
生年月日	西暦年月日
現住所	〒建物名
連絡先電話番号	メインサブ
勤務先	名称電話番号

優先順位３【無し: 】

続柄
名前
ふりがな
生年月日	西暦年月日
現住所	〒建物名
連絡先電話番号	メインサブ
勤務先	名称電話番号

優先順位順に連絡し、連絡が取れた時点でそれ以下の連絡者に連絡するかどうか。

連絡方法	誰か一人でも連絡が取れたらそれ以外は連絡しない３か所全員に連絡する

預かり金制度について

病気や事故、万一の時のために、あらかじめあばんて倶楽部に必要経費を預けておくことができます。

あなたに代わって遠方の親元に駆けつけるための費用。
あなたの意識がない時、飼っている大切なペットの世話をするためにかかる費用。
葬儀や散骨など、死後事務にかかる費用。

など

預かり金	預ける　預けない

部屋の鍵について

もしもの時のために住居の鍵をあばんて倶楽部に預けることが可能です。預けた場合、鍵の利用についてあらかじめ依頼をすることができます。

部屋の鍵	預ける　預けない

ペットのことについて

一緒に生活している大切なペット。世話ができなくなる場合を考えペットのことも記入可能です。

ペットについて	飼っていない飼っているので依頼する飼っているが依頼しない

成年後見人や遺言状について

財産管理や遺言状の作成・執行、遺産や葬儀などの死後事務についても予め依頼しておくことができます。
専門的な知識が必要となりますので弁護士・行政書士同席の上直接ご相談承ります。

成年後見人や遺言状等	依頼する（相談する）　依頼しない

＊印は緊急連絡先カードに記載される項目（変更があった場合には速やかな届け出が必要）

E-mailアドレス確認	※最後にもう一度、E-mailのアドレスを入力して下さい。

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